猪名川町新型コロナウイルスワクチンの接種券の発行について

対象者・接種間隔

新型コロナワクチンの接種は、新型コロナウイルスに感染した場合の重症化予防を目的として実施します。

【接種費用】

全額公費（無料）で受けられます。

【接種間隔】

ワクチンの種類により異なりますので、詳細につきましてはこちらをご覧ください。

【接種対象者】

ワクチンの種類により異なりますので、詳細につきましてはこちらをご覧ください。

発行申請が必要な方

接種を希望される方のうち、以下のいずれかに該当する方は接種券の発行申請が必要です。

  1. 接種券が届かない方
  2. 海外で接種後、接種を希望される方
  3. 接種券を紛失・破損した方、接種券を接種に使わず医師との相談（予診）のみで使用した方（接種券の再発行）
  4. 他市区町村への転出・転入を経て猪名川町に転入した方

申請方法

1．郵送での申請について

下記の資料を郵送してください。

  1. 接種券発行申請書（様式は下部参照）
  2. 本人確認書類の写し（健康保険証など）
  3. 接種を証明する書類（予防接種済証、接種記録書、接種証明書等）
    ※お持ちでない場合でも申請は受け付けますが、接種履歴が分からない場合や特定の接種方法により接種をした場合（申請書の様式参照）は、接種券の発行ができない場合がございます。
  4. 郵送料分の切手を貼付した返信用封筒
  5. 委任状と代理人の本人確認書類
    ※本人以外の方が手続きをされる場合必要です。
    委任状様式(PDF) (PDF：225.2KB)
    委任状様式(word様式) (WORD：12.7KB)

記載内容を確認し、「接種券付予診票」を郵送します。記載内容を確認する場合、当方から電話等にて連絡する場合があります。

【郵送先】

〒666-0292

兵庫県川辺郡猪名川町上野字北畑11-1

猪名川町企画総務部生活安全課新型コロナウイルス対策室

 

2.窓口での申請について

下記の資料を窓口に提出してください。

  1. 接種券発行申請書（様式は下部参照）
  2. 本人確認書類（運転免許証など）
  3. 接種を証明する書類（予防接種済証、接種記録書、接種証明書等）
    ※お持ちでない場合でも申請は受け付けますが、接種履歴が分からない場合や特定の接種方法により接種をした場合（申請書の様式参照）は、接種券の発行ができない場合がございます。
  4. 委任状と代理人の本人確認書類
    ※本人以外の方が手続きをされる場合必要です。
    委任状様式(PDF) (PDF：225.2KB)
    委任状様式(word様式) (WORD：12.7KB)

記載内容を確認し、「接種券付予診票」を郵送します。記載内容を確認する場合、当方から電話等にて連絡する場合があります。

【窓口】

猪名川町企画総務部生活安全課新型コロナウイルス対策室

接種券発行申請書様式（本人）

新型コロナウイルス感染症接種券発行申請書 (WORD：26.9KB)

新型コロナウイルス感染症接種券発行申請書 (PDF：729.9KB)

接種券発行申請書様式（代理）

新型コロナウイルス感染症接種券発行申請書 (WORD：23KB)

新型コロナウイルス感染症接種券発行申請書 (PDF：658.3KB)

 

 

 

 

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