地域密着型指定事業所指定申請、届出書類について
(令和4年3月18日更新)
指定申請(新規・更新)にかかる手数料について
平成30年4月1日以降の新規指定申請・指定更新申請書類受付分から、新規指定申請・指定更新申請の審査にかかる事務手数料が必要となります。
1 手数料の額
施設区分 | 新規指定申請手数料 | 指定更新申請手数料 |
(1) 指定地域密着型サービス 事業者(指定地域密着型 介護老人福祉施設入所 者生活介護事業者を除く) |
1件につき 20,000円 | 1件につき 10,000円 |
(2) 指定地域密着型サービス 福祉施設入所者生活介護 事業者 |
1件につき 30,000円 | 1件につき 15,000円 |
(3) 指定地域密着型介護予防 サービス事業者 |
1件につき 14,000円 | 1件につき 7,000円 |
2 納付方法
(1)事前にご相談ください。郵送で納付書を送付するか、役場 保険課窓口で納付書をお渡しします。
(2)領収書の写しを新規指定申請書類と一緒に提出してください。
3 その他
この手数料は、指定申請の審査のための手数料です。審査の結果、指定ができないなどの場合でも返還できませんので、ご注意ください。
新規指定申請書及び添付書類一覧
地域密着型サービス事業所指定添付書類一覧(EXCEL:63.5KB) (Excelファイル: 63.5KB)
【第1号様式】地域密着型指定申請書(EXCEL:27.6KB) (Excelファイル: 27.6KB)
指定更新申請書及び添付書類一覧
地域密着型サービス事業所指定更新添付書類一覧(EXCEL:33.8KB) (Excelファイル: 33.8KB)
【第5号様式】地域密着型指定更新申請書(EXCEL:24.8KB) (Excelファイル: 24.8KB)
添付様式について
【付表1-1】夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(WORD:46.5KB) (Wordファイル: 46.5KB)
【付表1-2】夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(WORD:33KB) (Wordファイル: 33.0KB)
【付表2-1】(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(EXCEL:39.7KB) (Excelファイル: 39.8KB)
【付表2-2】(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)(EXCEL:40.8KB) (Excelファイル: 40.8KB)
【付表2-3】(介護予防)認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(WORD:35.5KB) (Wordファイル: 35.5KB)
【付表3-1】(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(WORD:64KB) (Wordファイル: 64.0KB)
【付表3-2】(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(WORD:38KB) (Wordファイル: 38.0KB)
【付表4】(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所(グループホーム)の指定に係る記載事項(WORD:55KB) (Wordファイル: 55.0KB)
【付表5】地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(WORD:59.5KB) (Wordファイル: 59.5KB)
【付表6】地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定に係る記載事項(WORD:75.5KB) (Wordファイル: 75.5KB)
【付表8】複合型サービス事業所の指定に係る記載事項(WORD:80KB) (Wordファイル: 80.0KB)
【付表9】地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項(WORD:88.5KB) (Wordファイル: 88.5KB)
指定申請書類に添付する参考様式
【参考様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:57KB) (Excelファイル: 57.0KB)
【参考様式2】管理者経歴書およびオペレーター予定者経歴書(WORD:55KB) (Wordファイル: 55.0KB)
【参考様式3】事業所の平面図(EXCEL:22.5KB) (Excelファイル: 22.5KB)
【参考様式4】居室面積一覧表(EXCEL:34.5KB) (Excelファイル: 34.5KB)
【参考様式5】設備・備品等一覧表(WORD:29.5KB) (Wordファイル: 29.5KB)
【参考様式6】夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先(WORD:29.5KB) (Wordファイル: 29.5KB)
【参考様式7】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORD:20KB) (Wordファイル: 20.0KB)
【参考様式8】サービス提供実施単位一覧表(WORD:25KB) (Wordファイル: 25.0KB)
【参考様式9-1】介護保険法第78条の2第4項各号の規定等に該当しない旨の誓約書(指定地域密着型サービス事業者用)(WORD:35.5KB) (Wordファイル: 35.5KB)
【参考様式9-1】介護保険法第115条の2第2項各号の基地等に該当しない旨の誓約書(指定介護予防サービス事業者用)(WORD:42KB) (Wordファイル: 42.0KB)
【参考様式10】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(WORD:24KB) (Wordファイル: 24.0KB)
【参考様式11】看護職員等一覧(EXCEL:23KB) (Excelファイル: 23.0KB)
【参考様式12】訪問看護事業所一覧(EXCEL:22.5KB) (Excelファイル: 22.5KB)
【参考様式13】運営推進会議の構成員(WORD:31.5KB) (Wordファイル: 31.5KB)
変更届について
指定を受けた内容に変更が生じた場合は、「変更届出書」を提出してください。なお、変更の内容によっては、添付書類が必要な場合があります。
【第2号様式】変更届出書(EXCEL:24.9KB) (Excelファイル: 25.0KB)
【参考】地域密着型指定事業の変更に係る添付書類一覧(EXCEL:38KB) (Excelファイル: 38.0KB)
廃止・休止・再開届出書について
指定を受けた後、事業所を休止又は廃止する場合、休止した事業所を再開する場合は「廃止・休止・再開届出書」を提出してください。
【第3号様式】廃止・休止・再開届出書(WORD:34KB) (Wordファイル: 34.0KB)
【第4号様式】指定辞退届出書(WORD:32.5KB) (Wordファイル: 32.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
指定後の新たな加算算定や算定内容等を変更する場合には、届出が必要です。加算の算定にあたっては、厚生労働大臣の定める基準に適合しているか十分にご確認いただき、必要書類を保険課までご提出ください。
(別紙3−2)地域密着型サービス_居宅介護支援(予防)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 37.3KB)
(別紙1-3-2)介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 (地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) (Excelファイル: 91.8KB)
この記事に関するお問い合わせ先
生活部 保険課
業務時間:午前8時45分~午後5時30分
〒666-0292
兵庫県川辺郡猪名川町上野字北畑11-1
電話:072-767-6235
ファックス:072-767-7200
更新日:2024年10月08日