本文へ

現在の場所

居宅介護支援事業所指定申請、届出書類について

(令和4年3月18日更新)

 

 

指定申請(新規・更新)にかかる手数料について

  平成30年4月1日以降の新規指定申請・指定更新申請書類の受付分から、新規指定・指定更新申請書類の審査にかかる事務手数料が必要となります。

1  居宅介護支援事業所の指定申請に関する手数料

新規指定申請手数料 指定更新申請手数料
1件につき  20,000円 1件につき  10,000円


2  納付方法
(1) 新規指定申請の場合
    ・事前にご相談ください。郵送で納付書を送付するか、役場 保険課窓口で納付書をお渡しします。
    ・領収書の写しを新規指定申請書類と一緒に提出してください。
(2) 指定更新申請の場合
    ・指定更新案内通知に納付書を同封して送付いたします。(指定有効期間満了日の2カ月前に送付予定)
    ・領収書の写しを指定更新申請書類と一緒に提出してください。

3  その他
    この手数料は、申請書類の審査のための手数料です。審査の結果、指定ができない場合でも返還できませんので、ご注意ください。
 

新規指定申請・指定更新申請等書類について

 

居宅介護支援事業所【新規】指定申請書

(第1号様式)居宅介護支援事業所【新規】指定申請書(WORD:20.5KB)

【新規】指定申請に係る添付書類一覧(EXCEL:54.5KB)

(付表11)居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(WORD:49KB)

居宅介護支援事業所【更新】指定申請書

(第2号様式)居宅介護支援事業所【更新】指定申請書(WORD:20.6KB)

【更新】指定申請に係る添付書類一覧(EXCEL:13.8KB)

(付表11)居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(WORD:49KB)

指定申請に必要な添付書類

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:86.2KB)

(参考様式2)事業所の管理者経歴書(WORD:38.5KB)

(参考様式3)事業所の平面図(EXCEL:22.5KB)

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORD:12KB)

(参考様式7)介護保険法第79条第2項各号に該当しないことを誓約する書面(WORD:39.5KB)

(参考様式8)役員・管理者名簿(EXCEL:23.7KB)

(参考様式9)介護支援専門員の氏名及びその登録番号ならびに介護支援専門員証の写し(EXCEL:52KB)

(参考様式10)関係市町村ならびに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(WORD:40.5KB)

(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL:161.5KB)

(別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:48KB)

(別紙10-4,5)特定事業所・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(EXCEL:67KB)

(別紙10-3)特定事業所集中減算判定票(EXCEL:72.1KB)

変更届について

指定を受けた内容に変更が生じた場合は、「変更届出書」を提出してください。なお、変更の内容によっては、添付書類が必要な場合があります。

(第3号様式)変更届出書(WORD:43.5KB)

変更届出時に必要な添付書類一覧(EXCEL:35KB)

廃止・休止・再開届出書について

指定を受けた後、事業所を休止又は廃止する場合、休止した事業所を再開する場合は「廃止・休止・再開届出書」を提出してください。

(第4号様式)廃止・休止届出書(WORD:46.5KB)

(第5号様式)再開届出書(WORD:29.5KB)

(第6号様式)指定辞退届出書(WORD:31.5KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

指定後の新たな加算算定や算定内容等を変更する場合には、届出が必要です。加算の算定にあたっては、厚生労働大臣の定める基準に適合しているか十分にご確認いただき、必要書類を保険課までご提出ください。

(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL:34.9KB)

(別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:48KB)

(別紙10-4,5)特定事業所・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(EXCEL:67KB)

(別紙10-3)特定事業所集中減算判定票(EXCEL:72.1KB)

お問い合わせ

生活部 保険課
業務時間:午前8時45分~午後5時30分
〒666-0292
兵庫県川辺郡猪名川町上野字北畑11-1
電話:072-767-6235
ファックス:072-767-7200
メールフォーム
介護